психиатрия поведенческий параклинический психофармакотерапия
Психиатрия как наука.
Психиатрия (от греческого psyche - душа, iatreia - лечение) представляет собой медицинскую науку, изучающую вопросы этиологии, патогенеза, клиники, лечения и профилактики психических заболеваний. Термин «психиатрия» был предложен немецким ученым J. Reil в 1803 г. Психиатрия подразделяется на общую (психопатологию) и частную .
Основной метод психиатрии - клиническое исследование. Современная психиатрия использует нейрофизиологические, биохимические, иммунологические, генетические, психологические, эпидемиологические и др. методы.
Задачами психиатрии являются:
Самостоятельными разделами психиатрии являются детская психиатрия, психиатрия старческого возраста, судебная психиатрия.
Детская психиатрия -- область медицины, разрабатывающая теоретические проблемы и практические методы диагностики, клиники и коррекции психических отклонений в детском возрасте. Условно Д. п. подразделяется на три основных направления -- лечебно-педагогическое, психологическое и клинико-психопатологическое.
Исторический аспект развития детской психиатрии
Около двухсот лет шло накопление фактов, опыта наблюдения за детьми с психическими расстройствами, нарушениями поведения и развития. В течение последних 100 лет детская психиатрия оформилась как самостоятельная наука, а ребенка с психическими расстройствами перестали оценивать как маленького душевнобольного взрослого.
Со второй половины XVIII в. стали появляться единичные описания детей с умственной отсталостью.
Первый (эмпирический) период развития детской психиатрии (конец XVIII - начало XIX в.), основан на моралистической теории описания психозов, согласно которой в детском возрасте возможно лишь слабоумие, но не помешательство.
К. Карус в 1809 г. отрицал наличие психозов у детей, Б. Морель (1809-1872) считал, что до юношеского возраста случаи душевных болезней редки. Он предполагал, что причиной помешательства служит наследственная дегенерация, усиливающаяся от поколения к поколению.
Второй (феноменологический) период на протяжении первых двух третей XIX в. характеризовался накоплением представлений о симптомах и синдромах, описанием казуистических случаев психических заболеваний у детей. Ж. Эскироль обратил внимание на случаи ускоренного развития детей вначале и неожиданно быстрого нарастания дефекта позже. Работы К. Кальбаума и К. Геккера посвящены описанию кататоний пубертатного и гебефрений юношеского возраста.
X. Модсли (1871) описал двигательные расстройства кататонического типа, галлюцинации воображения, бредовые идеи. К Фогт обосновал зависимость развития головного мозга от степени выраженности микроцефалии. Во второй половине XIX в. была доказана возможность возникновения психозов у детей, а в Париже было открыто детское психиатрическое отделение.
Третий (нозологический) период (с конца XIX в.) отличался активным изучением этиопатогенеза, клинической картины психических заболеваний у детей и подростков. Конец XIX в. стал значимым периодом в истории детской психиатрии. В 1867 г. X. Модели высказал предположение о том, что возраст может играть существенную роль в развитии психических нарушений, и предложил классификацию детских психических расстройств.
Конец XIX -- начало XX в. считается началом современной детской психиатрии, когда стали появляться руководства по психическим расстройствам детского возраста во Франции, Англии, Германии.
На протяжении XX в. детская психиатрия развивалась по пути к выходу на уровень доказательной медицины. Были созданы психологические методики для оценки психической зрелости, возможностей обучения детей. Психоаналитическое направление развития психиатрии позволило обратить внимание на психические травмы детского возраста как возможную причину психических нарушений в последующем. На рубеже XIX и XX вв. началось изучение подростковой преступности. В 20-х гг. XX в. в Америке и Англии были созданы психиатрические учреждения - амбулаторного типа, где с детьми работали комплексные бригады, состоящие из психиатра, психолога и социального работника. Дж. Боулби (1907-1990) обосновал зависимость психических расстройств у детей от отношений мать--дитя, факторов депривации материнской любви. Развитие науки о поведении (этологии) способствовало более активной работе с детьми по исправлению поведения. Были выделены новые клинические формы нервно-психических расстройств у детей (синдромы детского аутизма, гиперактивности, дефицита внимания и др.). Современные классификации психических и поведенческих расстройств по сравнению с ранее существовавшими включают все больший перечень нарушений, наблюдаемых в детском возрасте.
Настоящий период развития детской (и общей) психиатрии на протяжении последних десятилетий, как указывалось выше, характеризуется отходом от нозологического принципа как единственного, преобладанием эклектического, прагматического подхода, что отражено в классификационных системах.
Первые описания душевных заболеваний у детей в России появились с начала XIX в. При этом в соответствии с общемировой закономерностью преимущественно уделялось внимание умственной отсталости. Представитель психиатров московской школы Б. Крамер в 1819 г. в своем труде «О запое и лечении оного», рассчитанном как «наставление каждому», в том числе «неврачам», обратил внимание на то, что в интеллектуальном плане страдали преимущественно младшие дети в семьях алкоголиков и в молодом возрасте привыкание к алкоголю возникает быстрее. Первое учреждение для умственно отсталых и эпилептиков с лечебно-педагогическим уклоном было открыто Ф. Плацом в 1854 г. в Риге.
И.М. Балинский, основатель первой кафедры психиатрии в России (1857) при медико-хирургической академии в Петербурге, изучал олигофрению, его преемник И.П. Мержеевский начал исследование соматического происхождения психических расстройств. В 1882 г. супругами Маляревскими было открыто врачебно-воспитательное заведение для психически больных и аномальных детей.
Становление детской психиатрии как самостоятельной науки относится к началу XX в., когда в Петербурге в 1908 г. В.М. Бехтеревым был создан научно-исследовательский психоневрологический институт с детским отделением. В нем работали последователи В.М. Бехтерева, известные своими работами в области детской психиатрии (Р.Я. Голант, С.С. Мнухин и др.). С.С. Мнухин, в частности, изучал особенности психофизического дизонтогенеза и вместе со своим учеником Д-Н. Исаевым -- умственной отсталости.
В Москве в 1907 г. видный психиатр В.П. Кащенко открыл школу-интернат для умственно отсталых детей. Он же проводил большую работу в отделе детской психопатологии, организованном в 1918 г. при Народном комиссариате здравоохранения. В 1911 г. в Москве был создан институт детской психологии и неврологий, учредителем которого был Г.И. Россолимо, разработавший «психологический профиль» ребенка.
Одним из основоположников дефектологии был А.С. Грибоедов, эпидемиологического метода исследования психических заболеваний у детей и подростков - Е.А. Осипова. По ее инициативе были созданы психоневрологические кабинеты при общих поликлиниках, специализированные детские сады и дома ребенка.
Учреждения внебольничной помощи для детей и подростков (преимущественно психоневрологические диспансеры) курировали три ведомства: здравоохранения, образования и социальной помощи. Особенно интенсивно научные исследования в области детской психиатрии в России стали развиваться с конца 20 - х. -- начала 30-х гг. XX в.
Большой вклад в изучение возрастных особенностей, клинической картины, диагностики, лечения шизофрении у детей и подростков внесли Г.Е. Сухарева, Т.П. Симсон, М.Ш. Вроно, В.Н. Мамцева, В.М. Башина, А.Е. Личко, в изучение особенностей аффективных расстройств у детей включая психотический уровень -- С.С. Мнухин, Н.М. Иовчук, О.Д. Сосюкало и др.
Возрастные особенности детской эпилепсии, вопросы этиологии и патогенеза, лечения особенно плодотворно изучались в 1960-1980 гг. XX в. (С.С. Мнухин, A.M. Коровин, Г.Г. Шанько и др.).
Начатые П.Б. Ганнушкиным и О.В. Кербиковым исследования расстройств поведения, нарушений формирования характера, особенностей неврозов у детей и подростков были продолжены их учениками и последователями (В.В. Ковалев, Г.Е. Ушаков, Н.Д. Лакосина, М.В. Коркина, А.Е. Личко, В.Т. Кондратенко и др.).
Г.Е. Сухарева, затем В.В. Ковалев возглавляли кафедру детской психиатрии Московского института усовершенствования врачей, проводили большую работу по подготовке кадров для детской психиатрии, совершенствованию детской психиатрической помощи.
В последние годы кафедру детской психиатрии и психотерапии Российской академии последипломного образования возглавляет ученик В.В. Ковалева - Ю.С. Шевченко, который внес значительный вклад в развитие изучения пограничной психической патологии детского и подросткового возраста и расширение сети психотерапевтической помощи детям и подросткам.
В настоящее время особого внимания заслуживает проблема зависимости от психоактивных веществ у детей и подростков (И.Н. Пятницкая, А.Е. Личко, П.И. Сидоров, B.C. Битенский и др.), психосоматических расстройств (Д.Н. Исаев, Б.Е. Микиртумов, Ю.Ф. Антропов, Ю.С. Шевченко, А.А. Северный и др.), нервно-психических расстройств раннего возраста (Т.П. Симеон, Е.И. Кириченко, А.И. Козлова, Н.В. Римашевская, Г.В. Козловская и др.).
Схема организации психиатрической помощи.
/. Амбулаторная (внебольничная) помощь.
II. Стационарная психиатрическая помощь.
III. Социально-реабилитационные учреждения.
В раннем выявлении взрослых и детей, нуждающихся в психиатрическом наблюдении и лечении, значительную роль играют семейные врачи, участковые терапевты и педиатры, которые обычно в силу особенностей их работы первыми встречаются с различными психическими отклонениями у больных во время амбулаторных, профилактических и других осмотров.
Особенности психических расстройств в детском возрасте.
Нарушение психического развития - универсальная форма реакции детей на любое внешнее негативное воздействие и в широком смысле отражающая изменения в психике как соотношение между социальным и биологическим. Течение, исход и прогноз психических заболеваний у детей и подростков, по сравнению со взрослыми, имеют свои особенности (А. И. Селецкий). Это обуславливает важность того, что при изучении психических расстройств у детей необходимо придерживаться онтогенетического подхода. На это указывали такие исследователи, как: М.С. Зеленский, В.А. Мурашов, а также М.О. Гуревич, Г.Е. Сухарева, Г.К. Ушаков, В.В. Ковалев, К.С. Лебединская, А.И. Личко и др.
По мнению В.В. Ковалева, дизонтогенез выражается в различных нарушениях темпа, сроков развития психики в целом и ее отдельных составных частей, а также в нарушении соотношения компонентов развивающейся психики ребенка и подростка. Причинами психического дизонтогенеза являются биологические (генетические и пр.) патогенные факторы, а также неблагоприятные социально-средовые воздействия. Основными механизмами психического дизонтогенеза, по мнению многих авторов, являются ретардация и асинхрония (В.В. Ковалев, Г.Е.Сухарева, Г.К. Ушаков). Наряду с указанными механизмами нарушенного психического развития, главным образом в детской психиатрии, рассматриваются также регресс и акселерация .
Исходя из биогенетической теории этапности развития, В.В. Ковалев высказал предположение, что патогенетическую основу проявлений психических расстройств в детском и подростковом возрасте составляют качественной различные уровни патологического нервно-психического реагирования, закономерно сменяющие друг друга:
В.В. Ковалев подчеркивает, что симптоматика, свойственная каждому уровню нервно-психического реагирования, не исключает проявлений предшествующих уровней, однако отодвигает их на второй план и видоизменяет.
Связь детской психиатрии и специальной педагогики и психологии.
В настоящее время в силу различных причин возрастает число детей с отклонениями в развитии. Этому способствуют дестабилизация общества в целом и отдельных семей, отсутствие в ряде случаев нормальных экономических и экологических условий, недостатки школьного и семейного воспитания, познавательная депривация, недостаточность удовлетворения сенсорных и эмоциональных контактов и потребностей. Эти и многие другие патологические факторы приводят к различным заболеваниям и отклонениям в развитии.
Вопрос об отклонениях в развитии может рассматриваться только в контексте знаний о нормальных параметрах личности. Одно из основных значений термина «норма» - установленная мера, средняя величина чего-либо. Понятие нормы относительно постоянно. Его содержание во многом зависит от уровня культуры данного социума и существенно меняется со временем. Проблема критериев нормы, нормального развития человека приобретает актуальность в контексте корреционно-развивающей деятельности, решения задач обучения и воспитания, предупреждения более тяжелых нарушений развития.
Особенности коррекционного воздействия на ребенка зависят от характера имеющегося у него нарушения, степени выраженности отклонений отдельных психических процессов и функций, от возрастных и компенсаторных возможностей ребенка, от характера медико-педагогического воздействия, от условий жизни и воспитания. Существует необходимость ранней диагностики и ранней квалификации нарушения, что обеспечит адекватное лечебно-оздоровительное и коррекционно-педагогическое воздействие.
По различным причинам даже у здорового человека может случиться психическое расстройство, которое еще часто называют душевным. Клиническая отрасль, которая как раз и занимается их изучением называется психиатрия. Специалисты этого направления лучше всех знают, как лечатся сильные эмоциональные нарушения, а также, какие существуют методы их профилактики. Психиатры оказывают свою помощь психически больным людям. Пациентов, с сильным психическим расстройством и нездоровым поведением, представляющих потенциальную угрозу для себя и окружающего населения, специалисты имеют право изолировать.
Путь развития психиатрии был очень долгий и запутанный. Со сменой поколений ученых менялось полное понимание предмета изучения и собственно целей.
Первый из них, совместно со своими единомышленниками выделил нечто, что он назвал «бессознательное». В его понимании это означало то, что в сознании любого человека заложены собственные природные инстинкты, которые всегда находятся у нас в голове (по большей части они имеют эротический подтекст). Но навязываемые нормы морали в обществе угнетают эти «желания», из-за чего происходит внутреннее противостояние. Когда же инстинкты побеждают, то запретное оказывает снаружи, что для самого человека весьма болезненно. Отсюда и психиатрическое расстройство.
Э.Крепелин нашел в этом умственном расстройстве паралич, который ведет к разрушению мозговых тканей, что в свою очередь выражается рядом симптомов.
Но, из-за постоянных споров оппонентов и присутствия некоторых пробелов, все это так и осталось на теоретическом уровне, хотя до сих пор имеет немного последователей.
Психические расстройства могут быть очень разными по своей степени выраженности и серьезности последствий. Поэтому, психиатрию принято делить на 2 раздела:
Невзирая на технические и лабораторные методы исследования, которые ученые вывели на совершенный уровень, их значимость в психиатрии не очень велика.
Как вспомогательное средство для обследования мозговой деятельности применяют:
Но основные диагностические данные специалисты получают из клинического метода, в основу которого входит опрос субъекта и наблюдение за ним и его психическим состоянием. Очень особое внимание профессионал уделяют мимике пациента и интонации, их изменениям во время беседы на отдельные темы и другим внешним реакциям.
Параллельно с этим также ведется разговор с родственниками, которые иногда помогают прояснить более полную картину состояния больного.
Основные методы лечения, используемые в современной психиатрии, основываются на применении фармакологических препаратов, соответствующего действия. Но все чаще опытные специалисты прибегают к психотерапевтическим методам, которые оказываются более эффективными.
Возрастных ограничений в вопросе о психических расстройствах не существует. Люди могут столкнуться с «душевной проблемой» и в молодом возрасте, и в более преклонном. Всему виной может быть наследственность, среда проживания, условия жизни, алкоголизм, инфекции, заболевания, травмы, нарушения внутриутробного развития (из-за пьянства родителей, особенно матери во время беременности, а также болезней во время нее).
Однако не стоит воспринимать психиатрию, как ее характеризовали ранее, вроде тюрьмы, издевательств и пыток. В наше время пациенты могут проходить амбулаторное лечение, которое не менее эффективно и гуманно.
Среди самых известных психических заболеваний у людей встречается:
область медицины, изучающая причины заболеваний психических, их проявления, способы лечения и предупреждения. Основным методом психиатрии является клиническое обследование с использованием методов нейрофизиологических, биохимических, иммунологических, генетических и психологических. Выделяется:
1) психиатрия общая (или психопатология общая) - которая исследует закономерности нарушений деятельности психической;
2) психиатрия частная - которая занимается заболеваниями психическими, прежде всего психопатиями, неврозами, состояниями реактивными.
псих + греч. iatreia - врачевание, лечение). Клиническая дисциплина, изучающая этиологию, патогенез, клинику, распространенность психических заболеваний, разрабатывающая методы их клинической и лабораторной диагностики, вопросы диагностики, прогноза, профилактики, критерии экспертизы, порядок проведения социально-трудовой реабилитации. В П. выделяют такие разделы как П. организационная, "возрастная (детская, подростковая, геронтологическая), военная, реабилитационная, социальная (изучает роль социальных факторов в происхождении психических заболеваний и в проведении реабилитационной работы), судебная, эндокринологическая.
Словообразование. Происходит от греч. psyche - душа и iatreia - лечение.
Специфика. Изучает причины психических заболеваний, их проявления, способы лечения и предупреждения.
Метод. Основным методом психиатрии является клиническое обследование с использованием нейрофизиологических, биохимических, иммунологических, генетических, психологических методов.
Виды. Выделяют общую психиатрию, или общую психопатологию, которая исследует закономерности нарушений психической деятельности, и частную психиатрию, занимающуюся психическими заболеваниями, прежде всего психопатиями, неврозами, реактивными состояниями.
Специализация в рамках медицины, занимающаяся предотвращением, диагностикой, лечением и исследованием психических расстройств. Психиатрия, хотя во многих отношениях и параллельна клинической психологии, исторически и в настоящее время является скорее отраслью медицины, и психиатры имеют степень доктора медицины, в то время как клинические психологи – степень доктора философии или другую профессиональную степень. Историческая проблема здесь важнее, чем многим может показаться, так как психиатрия традиционно придерживается точки зрения, что эмоциональные и поведенческие расстройства являются медицинскими проблемами и что человек с серьезной поведенческой или эмоциональной дисфункцией является психически больным; подробнее о терминологии см. медицинская модель и психическая болезнь. Таким образом, психиатр обучается в основном в рамках патологии, ее предотвращения и лечения, и получает немного знаний в области теорий нормального поведения планирования и подготовки экспериментов, собирания и анализа данных и т.д. Практика психиатрии чрезвычайно объемна и включает аспекты, которые действительно являются чисто медицинскими, такие как лекарственное лечение, электрошоковая терапия, юридические вопросы госпитализации и органических дисфункций с психологическими проявлениями. Однако она также включает многие аспекты, которые имеют мало общего с медициной в строгом смысле, включая терапию изменения поведения, психоанализ и т.д. Действительно, в этих направлениях практикующий психиатр мало отличается от практикующего клинического психолога.
Понятие об организации психиатрической помощи в РФ.
Психиатрия - медицинская наука, которая изучает клинические проявления, диагностику, лечение и прогноз психических расстройств, разрабатывает вопросы восстановления в жизни больных с нарушениями психики.
Психиатрия подразделяется на общую психиатрию (общую психопатологию), исследующую основные закономерности проявления и развития патологии психической деятельности, общие вопросы этиологии и патогенеза, природу психопатологических процессов, их причины, принципы классификации, проблемы восстановления, методы исследования, и частную психиатрию, исследующую соответствующие вопросы при отдельных психических заболеваниях.
ее отрасли: военная – для определения годности к военной службе; трудовая – для выяснения работоспособности и инвалидности; судебная – для решения правовых проблем, возникающих у лиц с психической патологией. детская психиатрия, гериатрическая психиатрия (психиатрия позднего возраста), биологическая психиатрия, социальная психиатрия, военная и судебная психиатрия, а также психофармакология.
Основным методом обследования психически больных остается клинический с четким и обоснованным психопатологическим анализом состояния обследуемого. Клиническое наблюдение дополняется данными лабораторных методов.
Судебная психиатрия - самостоятельный раздел медицинской науки - психиатрии, изучающий психические расстройства в их специальном отношении к уголовному и гражданскому праву. Судебная психиатрия призвана содействовать правоохранительным органам в их деятельности, поскольку, по закону общественно опасные деяния, совершенные психически больными в состоянии невменяемости, не считаются преступлениями, а лица, их совершившие, не могут считаться преступниками.
Основной целью судебной психиатрии является помощь следствию и суду в ответе на вопрос - кто совершил правонарушение, преступник или психически больной человек.
Предметом судебной психиатрии является состояние психического здоровья участников уголовного или гражданского процессов, их психические нарушения и психическая деятельность во время совершения деликта, при проведении экспертизы.
Оказание психиатрической помощи в России регламентируются Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" от 2 июля 1992 г. N 3185- I
*Психиатрические стационары предназначены для лечения больных с психическими расстройствами психотического уровня.
Однако в современных условиях не все больные с психозами нуждаются обязательной в госпитализации в психиатрическую больницу (ПБ), многие из них могут получать лечение амбулаторно.
Включает в себя приемный покой, лечебные отделения, аптеку, кабинеты функциональной диагностики и пр.
*Психоневрологические диспансеры (ПНД) организуются в тех городах, где численность населения позволяет выделить пять и более врачебных должностей. В других случаях функции психоневрологического диспансера выполняет кабинет психиатра, входящий в состав районной поликлиники.
В функции диспансера или кабинета входят:
Психогигиена и профилактика психических расстройств,
Своевременное выявление больных с психическими расстройствами,
Лечение психических заболеваний,
Диспансеризация больных,
Оказание социальной, в том числе юридической помощи, больным
Проведение мероприятия реабилитационного характера
Консультативный и динамический учет в ПНД
Диспансеризация предусматривает два вида наблюдения за пациентами – а. консультативное, б. динамическое.
Учреждения внебольничной помощи психически больным
*Дневные и ночные стационары обычно организуются при психоневрологических диспансерах, психиатрических больницах.
*Дневные стационары предназначены для купирования первичных психических расстройств или их обострений, если их тяжесть не соответствует обозначенным, как состояния, требующих обязательной госпитализации в психиатрический стационар. Эти пациенты ежедневно осматриваются врачами, принимают назначенные им препараты, проходят необходимые обследование, а вечером возвращаются домой.
*Ночные стационары преследуют те же цели, что и дневные, в случаях возможного вечернего ухудшения состояния или неблагоприятной домашней ситуации.
*Лечебно-трудовые мастерские, входящие в систему реабилитации больных, предназначены для выработки или восстановления трудовых навыков для инвалидов 2-й или 3-й группы. Они получают вознаграждение за свой труд, что в сумме с пенсионным обеспечением дает возможность чувствовать себя относительно независимым в материальном плане. Часть больных имеют возможность перейти на работу в спеццеха или спецучастки, организованные для инвалидов на промышленных предприятиях.
*Общежития для психически больных с уже отзвучавшим процессом и подготовленным к выписке создаются в тех случаях, когда пациенты в течение болезни утратили прежние социальные связи, в том числе место проживания.
Определение судебной психиатрии. Разделы судебной психиатрии. Объект и предмет исследования судебной психиатрии.
Для общей психиатрии основным объектом исследования является психически больной человек, а предметом изучения – его психика и психопатологические нарушения.
Объектом изучения судебной психиатрии может быть психически больной и здоровый в повседневной жизни, подозреваемый, обвиняемый, подсудимый, потерпевший, свидетель, истец, ответчик,
а предметом исследования – состояние психики, болезненные нарушения и психическая деятельность как во время деликта и проведения судебно-психиатрической экспертизы, так и установление психопатологических изменений ретроспективно по показаниям очевидцев, материалам уголовного и гражданского дела, данным медицинских, служебных и личных документов (переданных следствием и судом для изучения экспертом-психиатром).
В связи с этим цель судебной психиатрии – установить психическое состояние испытуемого и помочь правосудию решить главную проблему, которая возникает в ходе судебно-следственных действий – преступник или психически больной совершил те или иные противоправные действия.
Психиатри́я (др.-греч. ψυχή (psychḗ), душа + ἰατρεία (iatreía), лечение) - отрасль клинической медицины, изучающая психические расстройства через призму методологии медицины, методы их диагностики, профилактики и лечения. Под этим термином подразумевают также совокупность государственных и аккредитованных негосударственных учреждений, в некоторых странах имеющих право на недобровольную изоляцию лиц, представляющих потенциальную опасность для себя или для окружающих.
Широкое признание получило предложенное немецким психиатром Вильгельмом Гризингером (1845) определение психиатрии как учения о распознавании и лечении психических болезней. По мнению ряда современных авторов, это определение «содержит самые существенные признаки этой медицинской дисциплины», «точно формулирует стоящие перед психиатрией задачи», если учесть, что:
Распознавание означает не только диагностику, но и исследование этиологии, патогенеза, течения и исхода психических расстройств. Лечение, помимо собственно терапии, включает в себя организацию психиатрической помощи, профилактику, реабилитацию и социальные аспекты психиатрии.
Обухов С. Г. Психиатрия / Под ред. Ю. А. Александровского - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 8.
Термин «психиатрия» предложен в 1803 г. немецким врачом Иоганном Кристианом Рейлем (нем. Johann Reil ; 1759-1813) в его знаменитой книге «Рапсодии» (Rhapsodien. 1803, 2 изд. 1818), где, по характеристике Ю. В. Каннабиха, «изложены основы „настоящей психиатрии“, то есть (понимая это слово буквально) - лечения душевных болезней». Этот термин В. А. Гиляровский называл анахронизмом, так как он
предполагает существование души или психики как чего-то независимого от тела, чего-то, что может заболевать и что можно лечить само по себе.
- Гиляровский В. А. Психиатрия. Руководство для врачей и студентов. - М.: МЕДГИЗ, 1954. С. 9.
«Это, - продолжает А. Е. Личко, - не соответствует нашим современным понятиям о психических заболеваниях», и были попытки заменить термин «психиатрия» другим.
Например, В. М. Бехтерев предлагал название «патологическая рефлексология», В. П. Осипов - «тропопатология» (от греч. tropos - образ действия, направление), А. И. Ющенко - «персонопатология». Эти названия не нашли последователей, и остался термин «психиатрия», утративший свой первоначальный смысл.
Коркина М. В., Лакосина Н. Д., Личко А. Е. Психиатрия: Учебник. - М.: Медицина, 1995. С. 5–6.
Н. Н. Пуховский, утверждая, что применение «психиатрия», «психиатрические расстройства» невротизирует врача и дезориентирует пациента, и отмечая двойственность представлений о природе и сущности предмета психиатрии (под которым обычно подразумевают, с одной стороны, метафизическое «расстройство психики как символического органа персоны», с другой - «патологию головного мозга человека как органа разума»), предлагает вернуть в практику прежде употреблявшиеся термины «френиатрия» и «алиенистика» и выделять две самостоятельных области терапии ментальных расстройств: френиатрию (лечение патологии мозга как органа разума) и психотерапию (коррекцию расстройств самоопределения человека психологическими методами).
Единого согласованного определения понятий «болезнь-здоровье» и «норма-патология» в психиатрии не существует. В соответствии с одним из распространённых определений, психической болезнью является изменение сознания, выходящее за пределы «нормы реакции». Многие исследователи говорят о принципиальной невозможности дать определение «нормальному поведению», поскольку в разных культурах и в различных исторических ситуациях критерии психической нормы различаются.
Психиатрия подразделяется на общую и частную:
Если частная психиатрия изучает отдельные болезни, то общая психопатология или, вернее, общая психиатрия, изучает общие закономерности психического расстройства… Психопатологические типичные состояния могут возникнуть при разных болезнях, следовательно, они имеют общее значение… Общая психиатрия строится на обобщении всех тех изменений, которые возникают в течении отдельных психических болезней.
Снежневский А. В. Общая психопатология: Курс лекций. – М.: МЕДпресс-информ, 2001. С. 7-8.
Это понимание А. В. Снежневским общей психиатрии как общей психопатологии признается многими отечественными психиатрами, но не является общепринятым. В частности, в общую психиатрию иногда включают, помимо общей психопатологии, также патопсихологию . Частную психиатрию изредка называют частной психопатологией.
Признаки (симптомы) психических расстройств составляют предмет психиатрической семиотики.
Проявления, симптоматику психических заболеваний, биологическую сущность тех патологических изменений в организме, которые приводят к расстройствам психики, изучает клиническая психиатрия.
Таким образом, современная психиатрия изучает этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение, профилактику, реабилитацию и экспертизу психических расстройств. В свою очередь экспертиза в психиатрии делится на: судебно-психиатрическая экспертиза, военно-психиатрическая экспертиза и медико-социальная экспертиза (трудовая).
Психиатрический диагноз устанавливается на основании фактов, добываемых разными методами - клиническим и лабораторными. Основной метод психиатрии - клиническое исследование.
Диагностика в психиатрии носит в значительной мере субъективный и вероятностный характер, что приводит к нередко имеющим место случаям гипердиагностики. В отличие от диагнозов, выставляемых врачами других направлений, выявляющими патологию конкретных органов и систем, психиатрическая диагностика включает в себя в том числе оценку отражения внешнего мира и событий, в нём происходящих: иными словами, психиатрический диагноз представляет собой оценку картины мира пациента и врача с позиции концепций и критериев диагностики, применяемых в конкретный исторический период развития общества и науки.
Приоритет клинического метода, подчиненное положение инструментальных методик дают повод для обвинений в субъективизме диагностики в психиатрии. Отрицание возможности объективного диагноза в психиатрии ведет к отрицанию существования психических болезней вообще и самой психиатрии как науки.
Жариков Н. М., Урсова Л. Г., Хритинин Д. Ф. Психиатрия: Учебник - М.: Медицина, 1989. С. 251
«До настоящего времени на протяжении нескольких столетий продолжается дискуссия о том, является ли психиатрия наукой или искусством». По мнению критиков, не существует реальных доказательств научности психиатрии, а также действенности её методов.
Киттри исследовал ряд девиантных проявлений, таких как наркотическая зависимость , алкоголизм и психическое заболевание , и продемонстрировал, что такие проявления считались проблемами сначала морального, затем правового характера, а в настоящее время считаются проблемами медицинского характера. Как результат данного восприятия, неординарные люди с отклонениями от нормы подвергались социальному контролю морального, правового и затем медицинского характера. Аналогичным образом, Конрад и Шнайдер заключают свой обзор о медикализации девиантности мнением, что можно обнаружить три основные парадигмы, от которых зависели значения понятия девиантности в различные исторические периоды: девиантность как грех, девиантность как проступок и девиантность как заболевание.
История психиатрии ведёт своё начало с древнейших времён. Как и для любой другой науки, отправной точкой для начала существования психиатрии можно считать либо момент регистрации в общественном сознании понятия об объекте того, что в дальнейшем стало наукой (в данном случае психических расстройств), либо момент появления первого научного знания (по крайней мере, дошедшего до нас).
В древности то, что сегодня понимают под психическими заболеваниями, объяснялось исходя из религиозно-мистических представлений. Как правило, помешательство ассоциировалось с проклятиями, вмешательством тёмных сил, одержимостью злыми духами. Поскольку уже в то время душевная деятельность ассоциировалась с головой, обычной практикой, по-видимому, была трепанация черепа с целью «выпустить» духов наружу. Другая часть душевных расстройств ассоциировалась с «божественным расположением», «знаком избранности». Например, таковой задолго до Гиппократа считалась эпилепсия. Несколько особняком (по современным понятиям) стоит вопрос о психических расстройствах при употреблении психоактивных веществ. В настоящее время этим вопросом занимается наука под названием наркология.
В науке о душевных расстройствах в конце XIX - начале XX века выделялись, среди прочих, две школы. Первой стоит назвать психоанализ , имевший своим началом работы Зигмунда Фрейда (1856-1939 гг.), положившего начало теории бессознательного. Согласно этому учению, в мозгу человека выделялась область животных инстинктов (т. н. «Оно», противостоящее личностному «Я» и «Сверх-Я» - диктату общества, повелевающего личностью и навязывающего определённые нормы поведения). Бессознательное, с точки зрения Фрейда и его последователей, становилось тюрьмой для запретных желаний, в частности - эротических, вытесняемых в него сознанием. Ввиду того, что окончательно уничтожить желание невозможно, для его безопасного осуществления сознание предлагало механизм «сублимации» - реализации через религию или творчество. Нервное расстройство в таком случае представлялось как сбой в механизме сублимирования и выплескивание запретного наружу через болезненную реакцию. Для восстановления нормального функционирования личности предлагалась особая техника, называемая психоанализом, которая предполагала возвращение больного к детским воспоминаниям и разрешению возникшей проблемы.
Фрейдизму противостояла школа позитивистской медицины, одним из выдающихся деятелей которой был Эмиль Крепелин. В основу своего понимания психического расстройства Крепелин положил прогрессирующий паралич и предложил новую для того времени форму изучения заболевания как процесса, развивающегося во времени и распадающегося на определённые стадии, описываемые определённым набором симптомов. Опираясь на философию позитивизма, в частности, на принцип «наука есть философия», иными словами - провозглашение реальным лишь результатов опыта или научного эксперимента в противовес схоластическому умствованию прежних времен, позитивистская медицина предлагала объяснение умственного расстройства как биологического разлада, разрушения мозговой ткани, вызванного причинами множественной природы.
Однако же ни та, ни другая теории не могли претендовать на однозначное и доказательное обоснование уже описанных в литературе или известных из клинической практики случаев - так, Фрейда и его последователей упрекали в умозрительности и несистематичности их построений, в произвольности толкований приведённых примеров. В частности, свою теорию о детской сексуальности Фрейд строил на психоанализе взрослых, объясняя невозможность её подтверждения у детей страхом запретной темы.
В свою очередь, оппоненты упрекали Крепелина в том, что теория органического поражения de facto сводила безумие к эмоциональной и умственной деградации. Излечение психического больного априори объявлялось на тот момент невозможным, а работа врача сводилась исключительно к надзору, уходу и купированию возможной агрессии. Кроме того, указывалось, что позитивистская теория не в состоянии была объяснить многочисленные случаи душевных расстройств, при том, что никаких биологических повреждений найти не удавалось.
Как одна из возможностей выхода из намечавшегося тупика Эдмундом Гуссерлем и его последователями был предложен метод, названный феноменологическим.
Суть его сводилась к выделению неких «феноменов» - идеальных сущностей, являющихся отражением объектов реального мира, а также собственного «я» в сознании личности. Эти феномены, идеализированные факты, очищенные от эмоциональной и социальной составляющей, представляли по Гуссерлю основу всякого познания - при том, что не существовали на самом деле, но являлись неразрывно связанными с познающим субъектом. Философия, таким образом, должна была служить завершением любого исследования, представляя собой его квинтэссенцию и строгую систему на уровне научного понимания, а феноменология - инструментом этого познания.
В основе применения феноменологического метода в психологии и психиатрии стал постулат о «телесности разума» - неразрывной связи человека с внешним миром и возможности для сознания нормально функционировать исключительно в этой связи. Нарушение таковой, спутанность восприятия при передаче внешних впечатлений разуму и составляет сущность психического заболевания. Восстановление этой связи соответственно ведет к выздоровлению. Методом же достижения феноменологической ясности рассудка представлялось прояснение, выведение за скобки эмоционального аспекта и чистый, не замутнённый предвзятостью взгляд на мир, получивший у феноменологов специальное имя «эпохе».
К. Ясперс, начавший свою медицинскую карьеру в 1909 году в психиатрической клинике Гейдельберга, где незадолго до того работал знаменитый Крепелин, критически отнесся к его наследию и практиковавшемуся в клинике подходу к лечению и содержанию пациентов). В противоположность этому, он, опираясь на теорию Гуссерля, развил феноменологический метод именно в приложении к психопатологии, предложил подробное интервьюирование больного для выделения основных феноменов его сознания и их дальнейшей классификации в целях постановки диагноза (описательная феноменология ). В дополнение к этому Ю. Минковски предложил использовать т. н. метод структурного анализа для выделения основного нарушения, которому болезнь обязана своим возникновением (структурный анализ ). Г. Элленберг, в свою очередь, предложил на основе феноменологии метод реконструкции внутреннего мира больного (категориальный анализ ). Непосредственным результатом подобного подхода было уважение к больному как к личности и нацеливание специалиста на понимание, но отнюдь не навязывание пациенту чуждого ему взгляда на вещи.
Все психические расстройства принято разделять на два уровня: невротический и психотический .
Граница между данными уровнями условна, однако предполагается, что грубая, ярко выраженная симптоматика - признак психоза…
Невротические (и неврозоподобные) расстройства, напротив, отличаются мягкостью и сглаженностью симптоматики.
Психические расстройства называются неврозоподобными, если они клинически сходны с невротическими нарушениями, но, в отличие от последних, не вызваны психогенными факторами и имеют иное происхождение. Таким образом, понятие невротического уровня психических расстройств не тождественно понятию неврозов как группы психогенных заболеваний с непсихотической клинической картиной. В этой связи ряд психиатров избегает употребления традиционного понятия «невротический уровень», предпочитая ему более точные понятия «непсихотический уровень», «непсихотические расстройства».
Понятия невротического и психотического уровня не связаны с каким-либо определенным заболеванием.
Жариков Н. М., Тюльпин Ю. Г. Психиатрия: Учебник. - М.: Медицина, 2002. - С. 71.
Расстройствами невротического уровня часто дебютируют прогредиентные психические болезни, которые впоследствии, по мере утяжеления симптоматики, дают картину психоза. При некоторых психических заболеваниях, например при неврозах, психические нарушения никогда не превышают невротический (непсихотический) уровень.
Всю группу непсихотических психических расстройств П. Б. Ганнушкин предложил называть «малой», а В. А. Гиляровский - «пограничной» психиатрией. Термины «пограничная психиатрия», «пограничные психические расстройства» часто встречаются на страницах публикаций по психиатрии.
В том случае, когда результатом работы психической функции имеет место психическая продукция, которой в норме быть не должно, такую психическую продукцию называют «положительной», «продуктивной» симптоматикой. Положительная симптоматика, как правило, является признаком какого-либо заболевания. Заболевания, ключевыми симптомами которого является такого рода «положительная» симптоматика, принято называть «Болезнями психики» или «психическими болезнями». Синдромы, образованные «положительной» симптоматикой в психиатрии, принято называть «психозами ». Так как болезнь - это динамический процесс, который может закончиться или выздоровлением, или образованием дефекта (с или без перехода в хроническую форму), то и такого рода «положительная» симптоматика в конечном итоге либо уходит, либо образует дефект, который в работе психической функции в психиатрии принято называть «деменцией », или слабоумием.
Продуктивная симптоматика не является специфической (сопутствующей какому-либо конкретному заболеванию). К примеру, и бред, и галлюцинации, и депрессия могут присутствовать в картине различных психических расстройств (с разной частотой и особенностями протекания). Но вместе с тем выделяется «экзогенный» (то есть вызванный внешними для клеток мозга причинами) тип реагирования психики, например экзогенные психозы, и эндогенный тип реагирования (психики) (то есть вызванный внутренними причинами), или «эндогенные» расстройства, к которым относят в первую очередь шизофрению, расстройства шизофренического спектра, и униполярную эндогенную депрессию. С XIX века в психиатрии существует концепция, разделяемая лишь частью психиатров; согласно которой эндогенные психозы являются единым заболеванием (т. н. теория единого психоза); однако большинство психиатров всё же придерживаются мнения, согласно которому шизофрения и эндогенные аффективные психозы чётко противостоят друг другу.
Понятие «эндогенный» является одним из ключевых в психиатрии. Иногда указывают на неоднозначность этого понятия:
Понятие «эндогенный» многозначно и спорно. Оно означает «не соматически обусловленное» и «непсихогенное». То же, что должно определить «эндогенное» позитивно, звучит неоднозначно. Ряд психиатров мыслит не иначе, как о «идиопатическом», то есть о болезни, происходящей из самой себя; некоторые постулируют органическую их причину, даже если она остается неизвестной (криптогенной). Исходя из современного уровня знаний, можно сказать конкретно только то, что «эндогенные» психозы обусловлены наследственно и имеют своё собственное, независимое от внешних влияний течение. Тогда понятие «эндогенный» становится ненужным.
Тёлле Р. Психиатрия с элементами психотерапии. / Пер. с нем. Г. А. Обухова. - Минск: Выш. шк., 1999. - С. 42.
«Негативная симптоматика (дефицитарная, минус-сиптоматика) - признак стойкого выпадения психических функций, следствие полома, утраты или недоразвития каких-то звеньев психической деятельности. Проявлениями психического дефекта оказываются выпадение памяти, слабоумие, малоумие, снижение уровня личности и др. Принято считать, что позитивная симптоматика более динамична, чем негативная; она изменчива, способна усложняться и в принципе обратима. Дефицитарные же явления стабильны, отличаются большой устойчивостью к терапевтическим воздействиям»
Жариков Н. М., Урсова Л. Г., Хритинин Д. Ф. Психиатрия: Учебник. - М.: Медицина, 1989. C. 161-162.
К психической функции применимы понятия как «продуктивной», так и «негативной» симптоматики.
Для восприятия дефекта (негативной симптоматики) не может быть по определению, так как восприятие является первичным источником информации для психической деятельности. К положительной симптоматике для восприятия относятся иллюзия (неверная оценка поступившей от органа чувств информации) и галлюцинация (нарушение восприятия в одном или нескольких органах чувств (анализаторах), при котором ложное (мнимое) восприятие несуществующей, неполученной органами чувств информации трактуется как реальное).
Нарушения восприятия принято также классифицировать согласно органам чувств, к которым относится искажённая информация (пример: «зрительные галлюцинации», «слуховые галлюцинации », «тактильные галлюцинации», которые также называют сенестопатиями).
Иногда к нарушениям восприятия присоединяются нарушения мышления, и в этом случае иллюзии и галлюцинации получают бредовую интерпретацию. Такой бред называют «чувственным». Это бред образный, с преобладанием иллюзий и галлюцинаций. Идеи при нём фрагментарны, непоследовательны - первично нарушение чувственного познания (восприятия).
Проблема положительной симптоматики для психической функции «память», будет рассмотрена далее (в разделе «Заключение»).
Слабоумие, при котором ключевым расстройством является расстройство памяти, является так называемое «органическое заболевание мозга».
Для мышления продуктивным симптомом является бред - умозаключение, возникшее не в результате обработки поступившей информации и не корректируемое поступающей информацией. В обычной психиатрической практике под термином «нарушение мышления» понимают или бред, или разнообразные нарушения процесса мышления.
Положительная аффективная симптоматика - это мания и депрессия (повышенное или, соответственно, пониженное настроение, не являющееся результатом оценки поступившей информации и не меняющееся либо слабо меняющееся под влиянием поступающей информации).
Уплощение аффекта (то есть его сглаживание), возникающее вследствие шизофрении , обычно не именуется термином «нарушение аффекта» в психиатрической практике. Этот термин употребляется именно для обозначения положительной симптоматики (мании и/или депрессии).
Ключевым для психопатологии является следующее обстоятельство: психическое заболевание, которое характеризуется продуктивными расстройствами (психозом) в одной из психических функций, вызывает негативные расстройства (дефект) в следующей психической функции . То есть, если отмечалась как ключевой симптом положительная симптоматика восприятия (галлюцинации), то следует ждать негативной симптоматики памяти. А при наличии положительной симптоматики мышления (бред), следует ждать негативной симптоматики аффекта.
Так как аффект является завершающим этапом обработки мозгом информации (то есть последним этапом психической деятельности), то и дефекта после продуктивной симптоматики аффекта (мании или депрессии) не наступает.
Что же касается памяти, то сам феномен продуктивной симптоматики этой психической функции не очерчен, так как, исходя из теоретических предпосылок, клинически он должен проявляться в отсутствии сознания (то, что происходит при нарушении памяти, человек не помнит). На практике же развитию негативной симптоматики психической функции «мышление» (эпилептическое слабоумие) предшествуют эпилептические припадки.
Существует три основных классификации психических расстройств: Международная классификация болезней (МКБ; действующая - МКБ-10, класс V: психические расстройства и расстройства поведения), американское диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM; действующая - DSM-5) и китайская классификация психических расстройств (CCMD; действующая - CCMD-3).
Ниже приведено деление психических заболеваний, которым пользуются в практической психиатрии последние сто лет. К этим заболеваниям относятся, в частности, органическое заболевание мозга (более точное название - психоорганический синдром), эпилепсия, шизофрения и биполярное аффективное расстройство (название, получившее распространение сравнительно недавно; прежнее название - маниакально-депрессивный психоз). В МКБ-10 эпилепсия (G40) относится к классу VI «Болезни нервной системы (G00 - G99)». Рассматривавшаяся прежде как одно из типичных «психических заболеваний» (например, К. Ясперс выделял три типичных «психических болезни»: эпилепсию, маниакально-депрессивный психоз и шизофрению), эпилепсия давно выведена за пределы психиатрических классификаций, и представление об эпилепсии заменено концепцией эпилептического синдрома.
Так как ключевым моментом при слабоумии, вызванном психоорганическим синдромом, является нарушение памяти , то нарушения интеллекта у больных проявляются в первую очередь, ухудшается в различной степени способность к приобретению новых знаний, снижается объём и качество знаний, полученных в прошлом, ограничивается круг интересов. В дальнейшем присоединяется ухудшение речи, в частности устной (уменьшается словарный запас, упрощается структура фраз, больной чаще использует словесные шаблоны, вспомогательные слова). Важно отметить, что нарушения памяти распространяются на все её виды. Ухудшается запоминание новых фактов, то есть страдает память на текущие события, снижается способность сохранять воспринятое и возможность активизировать запасы памяти.
Клинические проявления эпилепсии отличаются исключительным многообразием. В XIX веке было широко распространено представление, что это расстройство обусловливает неизбежное снижение интеллекта. В ХХ веке данное представление подверглось пересмотру: было обнаружено, что ухудшение когнитивных функций происходит лишь в сравнительно редких случаях.
В тех случаях, когда всё же развивается характерный эпилептический дефект (эпилептическое слабоумие - epileptic dementia), ключевым его компонентом является нарушение мышления . Мыслительные операции включают в себя анализ, синтез, сравнения, обобщения, абстракцию и конкретизацию с последующим образованием понятий. Больной теряет способность отделять главное, существенное от второстепенного, от мелких деталей. Мышление больного становится все более конкретно-описательным, причинно-следственные отношения перестают быть для него понятными. Больной вязнет в мелочах, с большим трудом переключается с одной темы на другую. У больных эпилепсией обнаруживается ограничение называемых предметов рамками одного понятия (называются одни лишь домашние животные в качестве одушевлённых либо мебель и окружающая обстановка в качестве неодушевлённых). Инертность протекания ассоциативных процессов характеризует их мышление как тугоподвижное, вязкое. Оскудение словарного запаса часто приводит к тому, что больные прибегают к образованию антонима путём прибавления к заданному слову частицы «не». Непродуктивное мышление больных эпилепсией иногда называют лабиринтным.
В данной статье рассматривается только характерный шизофренический дефект (шизофреническое слабоумие - dementia praecox). Это слабоумие характеризуется эмоциональным оскудением, достигающим степени эмоциональной тупости. Дефект заключается в том, что у больного не возникают эмоции вообще и (или) эмоциональная реакция на продукцию мышления извращена (такое несоответствие содержания мышления и эмоциональной оценкой его называют «расщеплением психики»).
В настоящее время мнение о том, что шизофрения неизбежно приводит к слабоумию, опровергается исследованиями - нередко течение болезни бывает благоприятным, и при таком течении пациенты имеют возможность достичь длительной ремиссии и функционального восстановления.
При развитии психических расстройств (продуктивной симптоматики, то есть мании или депрессии) психической функции под названием «аффект» дефекта (слабоумия) не наступает.
Согласно теории «единого психоза», единое эндогенное психическое заболевание, которое объединяет в себя понятия «шизофрения» и «маниакально-депрессивный психоз», на начальных этапах своего развития протекает в виде «мании», «меланхолии (то есть депрессии)» или «безумия» (острый бред). Затем, в случае существования «безумия» оно закономерно трансформируются в «бессмыслие» (хронический бред) и, наконец, приводит к формированию «вторичного слабоумия». Основоположником теории единого психоза является В. Гризингер. В её основу положен клинический принцип Т. Сиденгама, согласно которому синдром представляет собой закономерное сочетание симптомов, изменяющихся во времени. Одним из доводов в пользу этой теории является обстоятельство, что нарушения аффекта включают в себя и специфические, вызванные исключительно нарушением аффекта нарушения мышления (так называемые вторичные изменения мышления). Такими специфическими (вторичными) нарушениям мышления является в первую очередь нарушения темпа мышления (темпа процесса мышления). Маниакальное состояние вызывает убыстрение темпа мышления, а депрессия темп процесса мышления замедляет. Причём изменения темпа мышления могут быть настолько выраженными, что само мышление становится непродуктивным. Темп мышления при мании может увеличиваться до такой степени, что теряется всякая связь не только между предложениями, но между словами (такое состояние называют «словесная окрошка»). С другой стороны, депрессия может настолько замедлить темп процесса мышления, что мышление вообще прекращается.
Нарушения аффекта могут стать и причиной своеобразного, характерного только для нарушений аффекта, бреда (такой бред называют «вторичным»). Маниакальное состояние вызывает бред величия , а депрессия является первопричиной идей самоуничижения. Другой довод в пользу теории единого психоза - то обстоятельство, что между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом существуют промежуточные, переходные формы. Причём не только с точки зрения продуктивной, но и с точки зрения негативной, то есть определяющей диагноз заболевания, симптоматики. Для таких переходных состояний существует общее правило, которое гласит: чем больше в эндогенном заболевании расстройства аффекта по отношению к продуктивному расстройству мышления, тем последующий дефект (специфическое слабоумие) будет менее выражен . Таким образом, шизофрения и маниакально-депрессивный психоз являются одним из вариантов течения одного и того же заболевания. Только шизофрения - это, по мнению сторонников теории «единого психоза», самый злокачественный вариант течения, приводящий к развитию выраженного слабоумия, а маниакально-депрессивный психоз - самый доброкачественный вариант течения единого эндогенного заболевания, так как в этом случае дефект (специфическое слабоумие) не развивается вообще.
Деинституционализация психиатрии
