Научно-практический рецензируемый журнал для кардиологов и терапевтов «Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии» выходит с 2005 г. при поддержке Российского кардиологического общества и Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины. Является общероссийским изданием с периодичностью 6 выпусков в год. Включен в Перечень изданий ВАК для публикации результатов диссертаций кандидата и доктора наук. Распространяется по подписке и бесплатно на специализированных мероприятиях.
В составе Редколлегии ведущие российские ученые в области кардиологи, профилактической кардиологии, внутренних болезней, клинической фармакологии и профилактической фармакотерапии, среди которых 38 докторов наук, включая 6 академиков РАН. В составе Международного редакционного совета известные зарубежные кардиологи.
Основное содержание журнала представлено оригинальными научными статьями, научными обзорами, лекциями, результатами анализа клинической практики. В журнале освещаются проблемы ранней диагностики, первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и сочетанной патологии, эффективного использования лекарственной терапии, актуальные вопросы экспериментальной и клинической фармакологии.
Все материалы размещаются бесплатно и проходят тщательную научную экспертизу: двойное-слепое рецензирование, проверку на плагиат, многоступенчатое редактирование. Авторы обязаны предоставить заявление о раскрытии конфликта интересов, связанного с публикацией. Рецензенты являются специалистами по тематике рецензируемых материалов. В каждом номере лучшие оригинальные статьи переводятся и публикуются на русском и английском языках.
Журнал имеет сайт на русском (www.rpcardio.ru) и английском (www.rpcardio.com) языках, на которых в открытом доступе размещены полные тексты опубликованных материалов за все годы. Журнал также представлен в открытом доступе на сайте Научной электронной библиотеки (НЭБ) и включен в Российский индекс научного цитирования (РИНЦ). В мае 2016 г. двухлетнийимпакт-фактор РИНЦ за 2015 г. составил 1,051. Полнотекстовые электронные версии всех опубликованных материалов имеются также на сайтах Российской научной электронной библиотеки КиберЛенинка и международного сайта открытого доступа DOAJ. Опубликованные материалы представлены в электронных базах данных Web of Science, SCOPUS, EMBASE, Index Copernicus, Ulrich’s Periodicals Directory.
Состав редколлегии:
Главный редактор - Бойцов С.А.
Заместители главного редактора:
Драпкина О.М., Марцевич С.Ю., Оганов Р.Г., Шальнова С.А.
Лишута А.С. (выпускающий редактор)
Бутина Е.К. (ответственный секретарь)
Редколлегия:
Аничков Д.А., Ахмеджанов Н.М., Бурцев В.И. , Васюк Ю.А., Гиляревский С.Р., Горбунов В.М., Деев Д.А., Дощицин В.Л., Задионченко В.С. , Калинина А.М., Концевая А.В., Кутишенко Н.П., Кухарчук В.В., Лукьянов М.М., Мартынов А.И., Напалков Д.А., Небиеридзе Д.В., Подзолков В.И., Поздняков Ю.М., Савенков М.П. , Смирнова М.И., Ткачева О.Н., Чазова И.Е. , Шостак Н.А., Якусевич В.В., Якушин С.С.
Редакционный совет:
Адамян К. Г. (Ереван, Армения), Вардас П. (Ираклион, Греция), Виджейрагхаван Г.
(Тируванантапурам, Индия), Голиков А.П. (Москва, Россия), ДеМария А. (Сан Диего, США),
Довгалевский П.Я. (Самара, Россия), Джусипов А. К. (Алматы, Казахстан), Закирова А.Н. (Уфа,
Россия), Кенда М.Ф. (Любляна, Словения), Коваленко В.Н. (Киев, Украина), Конради А.О.
(Санкт-Петербург, Россия), Курбанов Р. Д. (Ташкент, Узбекистан), Латфуллин И.А.(Казань, Россия) ,
Лопатин Ю.М. (Волгоград, Россия), Матюшин Г.В., (Красноярск, Россия), Мрочек А. Г. (Минск,
Беларусь) , Никитин Ю.П., (Новосибирск, Россия), Олейников В.Э.(Пенза, Россия), Перова Н.В.
(Москва, Россия) , Попович М. И. (Кишинев, Молдова), Пушка П. (Хельсинки, Финляндия),
Стаченко С. (Эдмонтон, Канада), Фишман Б.Б. (Великий Новгород, Россия),
Цинамдзгвришвили Б. В. (Тбилиси, Грузия), Шалаев С.В. (Тюмень, Россия).
Год выпуска: 2005
Жанр: Кардиология
Формат: PDF
Качество: eBook (изначально компьютерное)
Описание:
В практическом руководстве «Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний» приведена классификация и клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых при сердечно-сосудистых заболеваниях. Описаны типичные клинические проявления, критерии диагностики, основные принципы и схемы лечения сердечно-сосудистых заболеваний с уровнями доказательности. Освещены особенности ведения разных групп пациентов, даны алгоритмы лечения отдельных нозологических форм. В руководстве широко представлена справочная информация, облегчающая рациональный индивидуализированный выбор лекарственного средства и схемы лечения.
Практическое руководство «Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний» предназначено для практикующих врачей, студентов высших медицинских учебных заведений и слушателей курсов повышения квалификации.
Клиническая фармакология средств для лечения сердечно-сосудистых заболеваний
Бета-адреноблокаторы
Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов)
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
Блокаторы рецепторов ангиотензина II
Антигипертензивные средства центрального действия
Агонисты центральных а2-рецепторов
Агонисты имидазолиновых 1грецепторов
Вазодилататоры прямого действия (миотропные)
Альфа-адреноблокаторы
Ганглиоблокаторы
Диуретики
Петлевые (мощные) диуретики
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики
Ингибиторы карбоангидразы
Калий сберегающие диуретики
Антагонисты альдостероновых рецепторов
Нитраты
Сердечные гликозиды
Адреномиметики
Антиаритмические средства
Средства, влияющие на свертывание крови и функцию тромбоцитов
Антикоагулянты прямого действия
Нефракционированный (стандартный) гепарин
Низкомолекулярные (фракционированные) гепарины
Фондапаринукс натрия
Ингибиторы тромбина прямого действия
Антикоагулянты непрямого действия
Антиагреганты
Ацетилсалициловая кислота
Производные тиенопиридина
Блокаторы гликопротеиновых IIb/ IIIa рецепторов тромбоцитов
Фибринолитики
Гиполипидемические средства
Ингибиторы редуктазы ГМГ-КоА (статины)
Производные фиброевой кислоты (фибраты)
Никотиновая кислота и ее производные
Секвестранты желчных кислот
Нестероидные противовоспалительные средства
Наркотические анальгетики
Флеботонизирующие средства
Клинические рекомендации
Хроническая ишемическая болезнь сердца
Нестабильная стенокардия
Инфаркт миокарда
Атеросклероз. Нарушения липидного обмена
Артериальная гипертония. Гипертоническая болезнь
Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертония
АГ, обусловленная заболеваниями почек
АГ при гломерулонефрите и пиелонефрите
АГ при диабетической нефропатии
Вазоренальная АГ
АГ, обусловленная заболеваниями сердечно-сосудистой системы
АГ при коарктации аорты
АГ при неспецифическом аортоартериите
АГ, обусловленная заболеваниями органов эндокринной системы
АГ при гиперсекреции минералокортикоидов
АГ при гиперсекреции глюкокортикоидов (синдром и болезнь Иценко-Кушинга)
АГ при феохромоцитоме
АГ при гипотиреозе
Метаболический синдром
Легочная гипертензия
Нарушения ритма сердца
Изменения автоматизма синусно-предсердного узла
Синусовая аритмия
Синусовая брадикардия
Синусовая тахикардия
Синдром слабости синусного узла
Эктопические сокращения и ритмы
Пассивные (замещающие или выскальзывающие) комплексы и ритмы
Активные эктопические импульсы (комплексы) и ритмы. Экстрасистолия Наджелудочковые тахикардии
Автоматическая предсердная тахикардия
Реципрокные тахикардии
Реципрокная АВ-узловая тахикардия
Трепетание предсердий
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)
Желудочковая тахикардия
Трепетание и фибрилляция желудочков
Синдром WPW
Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий
Сердечная недостаточность
Кардиомиопатии
Дилатационная кардиомиопатия
Гипертрофическая кардиомиопатия
Рестриктивная кардиомиопатия
Миокардиты
Болезни перикарда
Перикардит
Тампонада сердца
Констриктивный перикардит
Инфекционные эндокардиты
Острая ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Микроскопический полиангиит
Гранулематоз Вегенера
Синдром Черджа-Стросса (аллергический ангиит и гранулематоз)
Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна-Геноха)
Гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия
Артериит Такаясу (неспецифический аортоартериит)
Эссенциальный криоглобулинемический васкулит
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии
Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей
Описания лекарственных средств
Аймалин
Акридилол
Акрипамид
Аксетин
Актовегин
Амиодарон
Амлодипин
Амфетамин
Апонил
Аспирин кардио
Атенолол
Аторвастатин
Аценокумарол
Ацетазоламид
Безафибрат
Бендазол
Бетак
Бетаксолол
Бисогамма
Бисопролол
Бретилия тозилат
Бумекаин
Варфарин Никомед
Верапамил
Верошпирон
Винкамин
Галлопамил
Гемфиброзил
Гепарин натрий
Гепариноид
Гидралазин
Гидрохлоротиазид
Глюкобай
Глюкофаж
Далтепарин натрий
Детралекс
Диазем
Диакарб
Дигитоксин
Дигоксин
Дилтиазем
Дипиридамол
Диротон
Доксазозин
Изопреналин
Изосорбида динитрат
Изосорбида мононитрат
Инворил
Индапамид
Индапамид
Индобуфен
Ионик
Ирбесартан
Ирузид
Ирумед
Кандесартан
Капотен
Каптоприл
Карведилол
Кардиомагнил
Клексан
Клеримед
Клонидин
Клопамид
Конкор
Конкор Кор
Ксантинола никотинат
Ланатозид Ц
Лаппаконитина гидробромид
Лацидипин
Лизиноприл
Ловастатин
Лозартан
Медаксон
Медоклав
Медостатин
Мелокс
Метилдопа
Метокард
Метопролол
Милдронат
Миноксидил
Моксонидин
Молсидомин
Моэксиприл
Надолол
Надропарин кальций
Небиволол
Небилет
Никардипин
Никотиновая кислота
Нимодипин
Нитрендипин
Нитроглицерин
Нитрокор спрей
Нифедипин
Нифекард ХЛ
Ницерголин
Нормодипин
Окспренолол
Омелар Кардио
Осмо-Адалат
Периндоприл
Пиндолол
Правастатин
Празозин
Праймалия битартрат
Предуктал МВ
Престариум
Прокаинамид
Пропафенон
Пропранолол
Пророксан
Пуролаза
Рамиприл
Рениприл
Рениприл ГТ
Рилменидин
Риодипин
Селемицин
Симвастатин
Симвор
СотаГЕКСАЛ
Спираприл
Талинолол
Телмисартан
Теразозин
Тиклопидин
Тинзапарин натрий
Трандолаприл
Триамтерен
Триметазидин
Тринитролонг
Уабаин
Урапидил
Урокиназа
Фелодипин
Фениндион
Фенитоин
Фенофибрат
Фентоламин
Флувастатин
Флунаризин
Фозиноприл
Хинаприл
Хинидин
Хлорталидон
Целипролол
Цилазаприл
Циннаризин
Ципрофибрат
Эднит
Эналаприл
ЭналаприлГЕКСАЛ
Эналаприлат
Энам
Энаренал
Эноксапарин натрий
Эпросартан
Эптифибатид
Эсмолол
Этил бискумацетат
ЛИТЕРАТУРА
Журнал «Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии» выходит с 2005 г. при поддержке Всероссийского общества кардиологов и ФГБУ «ГНИЦ Профилактической медицины» Минздрава России.
Журнал придерживается политики открытого доступа, все материалы бесплатны для читателей и организаций. Пользователи могут читать, выгружать, копировать, передавать, распечатывать, изучать, ссылаться на полнотекстовые версии статей в журнале без запроса на разрешение от издательства или автора. Данная политика находится в соответствии с принципами Будапештской Инициативы по Открытому Доступу (Budapest Open Access Initiative, BOAI).
Главный редактор
Оганов Рафаэль Гегамович, д.м.н. профессор, академик РАМН
Заместители главного редактора
Бойцов Сергей Анатольевич, д.м.н. профессор
Марцевич Сергей Юрьевич, д.м.н. профессор
Шальнова Светлана Анатольевна, д.м.н. профессор
Ответственный секретарь
Масленникова Галина Яковлевна, к.м.н. ведущий научный сотрудник
Заместитель ответственного секретаря
Колос Игорь Петрович, к.м.н. научный сотрудник
Выпускающий редактор
Лишута Алексей Сергеевич, к.м.н. ассистент
Редакционная коллегия:
Александров Андрей Алексеевич, д.м.н. профессор (Москва)
Аничков Дмитрий Александрович, к.м.н. доцент
Ахмеджанов Надир Мигдатович, к.м.н. ведущий научный сотрудник (Москва)
Бурцев Владимир Иванович, д.м.н. профессор (Москва)
Васюк Юрий Александрович, д.м.н. профессор (Москва)
Гиляревский Сергей Руджерович, д.м.н. профессор (Москва)
Голиков Алексей Петрович, д.м.н. профессор, академик РАМН (Москва)
Деев Александр Дмитриевич, к.ф-м.н. руководитель лаборатории биостатистики (Москва)
Довгалевский Павел Яковлевич, д.м.н. профессор (Саратов)
Дощицин Владимир Леонидович, д.м.н. профессор (Москва)
Драпкина Оксана Михайловна, д.м.н. профессор (Москва)
Задионченко Владимир Семенович, д.м.н. профессор (Москва)
Закирова Аляра Нурмухамедовна, д.м.н. профессор (Уфа)
Калинина Анна Михайловна, д.м.н. профессор (Москва)
Конради Александра Олеговна, д.м.н. профессор (Санкт-Петербург)
Концевая Анна Васильевна, д.м.н. руководитель лаборатории (Москва)
Кутишенко Наталья Петровна, д.м.н. руководитель лаборатории (Москва)
Кухарчук Валерий Владимирович, д.м.н. профессор, член-корреспондент РАМН (Москва)
Латфуллин Ильдус Анварович, д.м.н. профессор (Казань)
Лопатин Юрий Михайлович, д.м.н. профессор (Волгоград)
Мартынов Анатолий Иванович, д.м.н. профессор, академик РАМН (Москва)
Матюшин Геннадий Васильевич, д.м.н. профессор (Красноярск)
Небиеридзе Давид Васильевич, д.м.н. профессор (Москва)
Никитин Юрий Петрович, д.м.н. профессор, академик РАМН (Новосибирск)
Перова Наталья Владимировна, д.м.н. профессор (Москва)
Подзолков Валерий Иванович, д.м.н. профессор (Москва)
Поздняков Юрий Михайлович, д.м.н. профессор (Жуковский)
Савенков Михаил Петрович, д.м.н. профессор (Москва)
Сулимов Виталий Андреевич, д.м.н. профессор (Москва)
Ткачёва Ольга Николаевна, д.м.н. профессор (Москва)
Фишман Борис Борисович, д.м.н. профессор (Великий Новгород)
Чазова Ирина Евгеньевна, д.м.н. профессор (Москва)
Шалаев Сергей Васильевич, д.м.н. профессор (Тюмень)
Шостак Надежда Александровна, д.м.н. профессор (Москва)
Якусевич Владимир Валентинович, д.м.н. профессор (Ярославль)
Якушин Сергей Степанович, д.м.н. профессор (Рязань)
Международный редакционный совет:
Адамян Карлен Григорьевич, д.м.н. профессор, академик АМН РА (Ереван, Армения)
Вардас Панос, профессор (Ираклион, Греция)
Виджейрагхаван Говиндан, профессор (Тируванантапурам, Индия)
ДеМария Антонио, профессор (Сан Диего, США)
Рациональная фармакотерапия в кардиологии
Международная редакция — издания индексируемые web of science
The 2nd World Congress of Clinical Lipidology will take place in Vienna, Austria from 5-7 December, 2014
This extraordinary event will provide state of the art educational lectures in the field of clinical lipidology, focusing on practical lipid management including difficult to treat hyperlipidemias, genetic dyslipidemias, screening, dietary and nutraceutical approaches and case studies. Major emphasis will be given to new therapeutics, diagnosis and management of high risk patients.
We kindly request you to inform your subscribers about this congress by including a free advertisement or banner in either your printed and/or online journal. For further information about the congress, we invite you to visit the website: www.clinical-lipidology.com
This year, ICI Meeting 2014 will be taking place on December 14-16, 2014 in Tel Aviv, Israel
ICI Meeting is the premier international conference for Innovations in Cardiovascular Systems: heart, brain, peripheral vessels, high-tech life science industry and emerging Mobile Health solutions. Congress website is: http://2014.icimeeting.com/
International Forum of Cardiology and Internal Medicine
25.03.2013-27.03.2013 Moscow
The main scientific directions of the Forum were:
All stages of the Forum’s preparing and its scientific program were available on the Internet on the official site www.cardioprogress.ru.
Для цитирования:
Максимов М.Л. Рациональная фармакотерапия ишемической болезни сердца: b-адреноблокаторы и антагонисты кальция в лечении стабильной стенокардии // РМЖ. 2014. №2. С. 124
По официальным статистическим данным, первую строку в структуре причин смертности в России неизменно занимает смертность от болезней системы кровообращения, на которые приходится более 55% от общего числа умерших в стране. Заболевания системы кровообращения только в первом полугодии 2013 г. стали причиной смерти 525 431 человека. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные болезни - лидирующие причины смертности в России. На их долю приходится 29,1% и 16,9% от смертей по всем причинам соответственно . Частота стенокардии резко увеличивается с возрастом: у женщин с 0,1-1% в возрасте 45-54 лет до 10-15% - в возрасте 65-74 лет; у мужчин с 2-5% в возрасте 45-54 лет до 10-20% - в возрасте 65-74 лет. В большинстве европейских стран распространенность стенокардии составляет 20-40 тыс. на 1 млн населения . Это объясняет большой интерес практических врачей к вопросам правильного ведения больных со стенокардией и выбора оптимальных методов лечения. Существующую в России высокую смертность можно снизить при решительном переходе каждого врача с тактики симптоматического лечения к стратегии комплексной и систематической вторичной профилактики .
Основной патофизиологический механизм ИБС - несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока их удовлетворить. Развитию этого несоответствия способствуют атеросклероз и динамическая обструкция коронарных артерий за счет их спазма, нарушение механизмов расширения коронарных сосудов (недостаточность местных вазодилатирующих факторов на фоне высокой потребности миокарда в кислороде, необычно большой рост потребности миокарда в кислороде под влиянием интенсивной физической нагрузки, эмоционального стресса, приводящих к выбросу в кровь катехоламинов, избыточный уровень которых оказывает кардиотоксическое действие) .
В лечении стенокардии определены две основные цели: улучшить прогноз, предупредить возникновение инфаркта миокарда и внезапной смерти и увеличить продолжительность жизни, а также уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и улучшить качество жизни пациента. Для достижения данных целей помимо немедикаментозного лечения, снижения модифицирующих факторов риска, обучения пациентов необходимо назначить рациональную повседневную фармакотерапию с индивидуальным подбором и коррекцией препаратов соответственно клиническим, инструментальным и лабораторным данным исследований. Пациентам целесообразно избегать нагрузок, вызывающих стенокардию, и принимать нитроглицерин под язык для ее купирования. Также принципиальным является адекватное лечение сопутствующих заболеваний: артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета, гипо- и гипертиреоза и др. У больных ИБС уровень АД необходимо снижать до целевого значения 130/85 мм рт. ст. У больных сахарным диабетом и/или заболеванием почек целевой уровень АД должен составлять менее 130/85 мм рт. ст. Особого внимания требуют такие состояния, как анемия, гипертиреоз. Модификация образа жизни, лекарственные средства и реваскуляризация помогают свести к минимуму имеющиеся симптомы или полностью ликвидировать стенокардию, хотя не все эти подходы могут оказаться необходимыми конкретному больному .
1. Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией
Ацетилсалициловая кислота (АСК) 75-150 мг/сут у всех больных при отсутствии противопоказаний (активное желудочно-кишечное кровотечение, аллергия на АСК или его непереносимость) (А).
Статины у всех больных с коронарной болезнью сердца (А).
Бета-адреноблокаторы внутрь больным после инфаркта миокарда в анамнезе или с сердечной недостаточностью (А).
Ингибиторы АПФ или БРА при наличии АГ, сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, перенесенного инфаркта миокарда с дисфункцией левого желудочка или сахарного диабета (А).
Класс II а
Ингибиторы АПФ или БРА у всех больных со стенокардией и подтвержденным диагнозом коронарной болезни сердца (В).
Клопидогрел как альтернатива АСК у больных стабильной стенокардией, которые не могут принимать АСК, например, из-за аллергии (В).
Статины в высоких дозах при наличии высокого риска (сердечно-сосудистая смертность более 2% в год) у больных с доказанной коронарной болезнью сердца (В).
Фибраты при низком уровне ЛПВП или высоком содержании триглицеридов у больных сахарным диабетом или метаболическим синдромом (В).
2. Медикаментозная терапия, направленная на купирование симптомов
Короткодействующий нитроглицерин для купирования стенокардии и ситуационной профилактики (пациенты должны получить адекватные инструкции по применению нитроглицерина) (В).
Оценить эффективность b1-адреноблокатора и титровать его дозу до максимальной терапевтической; оценить целесообразность применения длительно действующего препарата (А).
При плохой переносимости или низкой эффективности b-адреноблокатора назначить монотерапию БМКК (А), длительно действующим нитратом (С).
Если монотерапия b-адреноблокатором недостаточно эффективна, добавить дигидропиридиновый БМКК (В).
Класс II а
При плохой переносимости b-адреноблокатора назначить ингибитор If-каналов синусового узла - ивабрадин (В).
Если монотерапия БМКК или комбинированная терапия БМКК и b-адреноблокатором оказывается неэффективной, заменить БМКК на пролонгированный нитрат. Избегать развития толерантности к нитратам (С).
⎯Препараты метаболического действия (триметазидин МВ) могут быть использованы в дополнение к стандартным средствам или в качестве альтернативы им при плохой переносимости (В) .
Бета-адреноблокаторы (БАБ) - лекарственные средства, избирательно блокирующие β-адренорецепторы и устраняющие эффекты адреналина на эффекторные органы, опосредуемые через β-адренорецепторы.
БАБ представляют собой весьма неоднородную по своим фармакологическим эффектам группу лекарственных препаратов, единственным общим свойством которых является конкурентный антагонизм в отношении β1-адренергических рецепторов. Наряду с блокадой β1-адренергических рецепторов БАБ могут блокировать β2-адренорецепторы. В первом случае говорят о неселективных БАБ, во втором - о β1-селективных препаратах. Также БАБ различаются наличием или отсутствием внутренней симпатомиметической активности (ВСА), вазодилатирующего действия, липофильностью. Препараты этой группы конкурентно вытесняют адреналин из связи с β-адренорецепторами на эффекторном органе .
Избирательно действующие на сердце БАБ (селективные) отличаются более высоким сродством к β1-адренорецепторам миокарда, нежели к β2-адренорецепторам сосудов и бронхов (преимущественно в терапевтических дозах). Неселективные БАБ действуют как на β1, так и на β2-адренорецепторы. БАБ оказывают гипотензивное, антиангинальное, антиаритмическое, отрицательное ино-, хроно-, дромо- и батмотропное действия. Ингибируя β-адренорецепторы сердца, 75% из которых составляют β1 и 25% - β2-рецепторы, уменьшают стимулированное катехоламинами образование цАМФ из АТФ, снижают внутриклеточный ток ионов кальция. Это ведет к урежению ЧСС, угнетению проводимости и снижению сократимости миокарда.
Антиангинальный эффект БАБ обусловлен снижением потребности миокарда в кислороде в результате урежения ЧСС (удлиняется диастола и улучшается перфузия миокарда) и снижения сократимости, а также сужения коронарных сосудов неишимизированных участков, что приводит к перераспределению крови в зоны ишемизированных участков миокарда. Механизм гипотензивного действия БАБ заключается в ингибировании пресинаптических β2-рецепторов, в связи с чем снижается высвобождение норадреналина в синаптическую щель, и, следовательно, стимуляция α-рецепторов кровеносных сосудов, уменьшении активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (блокада β1-рецепторов юкстагломерулярных клеток почек), угнетении сосудодвигательного центра (для препаратов, проникающих в ЦНС), восстановлении барорецепторного механизма (в связи со снижением сердечного выброса) .
Антиаритмический эффект БАБ определяется угнетающим действием на такие факторы, как повышение активности симпатической нервной системы и цАМФ, что играет важную роль в возникновении фибрилляции желудочков при ишемии миокарда и повышении АД. БАБ угнетают проведение импульса в антеградном и, в меньшей степени, в ретроградном направлениях через AV-узел и по дополнительным путям. Большинство селективных БАБ в терапевтических дозах не оказывают кардиодепрессивного действия, не влияют на обмен глюкозы и не вызывают задержки ионов натрия в организме. Селективные БАБ в меньшей степени, чем неселективные, влияют на высвобождение инсулина и углеводный обмен, маскируют симптомы гипогликемии у больных сахарным диабетом, повышают содержание триглицеридов, уменьшают содержание свободных жирных кислот и липопротеинов высокой плотности. При применении в терапевтических дозах селективные БАБ оказывают менее выраженное влияние на гладкую мускулатуру бронхов и периферических артерий и на липидный обмен, чем неселективные .
БАБ являются препаратами первого ряда (А) у больных с приступами стенокардии, перенесших инфаркт миокарда или при диагностике у пациентов эпизодов ишемии миокарда с помощью инструментальных методов. Благодаря снижению адренергической активации сердца БАБ повышают толерантность к физической нагрузке и уменьшают частоту и интенсивность приступов стенокардии, обеспечивая вследствие этого улучшение симптомов, снижают потребность миокарда в кислороде. Кроме того, они увеличивают доставку к миокарду кислорода (за счет усиления коллатерального кровотока и перераспределения его в пользу ишемизированных слоев миокарда - субэндокарда). Выбор препарата при стенокардии зависит от клинической ситуации и индивидуальной реакции больного .
В фармакотерапии пациентов ИБС предпочтение следует отдавать селективным БАБ пролонгированного действия, без ВСА. Эти лекарственные препараты значительно реже, чем неселективные БАБ, вызывают побочные эффекты терапии и поэтому могут применяться у больных с ИБС при склонности к бронхоспазму, больных ХОБЛ, с метаболическим синдромом, сахарным диабетом и с нарушениями периферического кровообращения. Их эффективность была доказана в крупных клинических исследованиях. Такие данные были получены при использовании метопролола замедленного высвобождения, бисопролола, небиволола и карведилола. Поэтому эти БАБ рекомендуют назначать больным, перенесшим ОИМ. При назначении альпренолола, атенолола, окспренолола положительных результатов получить не удалось. Метаанализ 82 рандомизированных исследований показал, что длительный прием БАБ приводит к дополнительному снижению риска смерти и развития повторного ИМ у больных, перенесших ИМ и принимавших АСК, фибринолитики, иАПФ .
Данные крупных проспективных исследований свидетельствуют о том, что длительное применение БАБ на 25% повышает выживаемость больных, перенесших ИМ, благодаря существенному уменьшению числа случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, в т. ч. внезапной смерти и повторных ОИМ. У больных ИБС наиболее выраженное кардиопротективное действие оказывают липофильные препараты (снижают смертность в среднем на 30%) - бетаксолол, карведилол, метопролол, пропранолол, тимолол и др. и БАБ без ВСА (в среднем на 28%): метопролол, пропранолол и тимолол. В то же время ни БАБ с ВСА (альпренолол, окспренолол и пиндолол), ни гидрофильные препараты (атенолол и соталол) при длительном применении не предупреждают летального исхода у этой категории больных. Бисопролол - высокоселективный β1-адреноблокатор, без ВСА, удачно сочетает в себе достоинства липо- и гидрофильных БАБ, длительный период полувыведения и небольшое число побочных эффектов .
Бисопролол имеет двойной путь выведения - метаболизм в печени и фильтрация в почках (сбалансированный клиренс), что создает возможность его применения при нарушении функции печени или почек. Однако при тяжелой почечной/печеночной недостаточности дозу рекомендовано снижать в 2 раза. На 30% связывается с белками плазмы крови, поэтому исключено взаимодействие с другими ЛС на уровне связи с белками. Метаболизируется на 40-60%. Основной путь метаболизма - окисление CYP2D6, для которого характерен генетический полиморфизм. Однако, в отличие от пропранолола, метопролола, карведилола, небиволола, фармакокинетика бисопролола не зависит от генетического полиморфизма CYP2D6, таким образом, его фармакокинетика не зависит от генетических особенностей пациента. Бисопролол может применяться у больных с ХОБЛ при условии сопутствующей адекватной бронхолитической терапии под тщательным контролем клинического состояния больных и параметров функции внешнего дыхания .
Как свидетельствует реальная клиническая практика, препараты с различными торговыми названиями, имеющие в своей основе одинаковое действующее вещество, могут существенно отличаться по терапевтической эффективности . Исследование «Сравнение клинической эффективности оригинального препарата бисопролола и его дженерика у больных стабильной стенокардией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких» показало, что только при назначении оригинального препарата бисопролола (Конкор, OOO «Такеда Фармасьютикалс») достигаются целевой диапазон ЧСС и улучшение функции эндотелия, что позволяет реализовать долгосрочные сердечно-сосудистые эффекты и говорить о его большей клинической эффективности. Дженерический препарат не оказывал влияния на функцию эндотелия: отсутствовали значимые изменения ЭЗВД, а также концентрации в сыворотке метаболитов оксида азота. Отмечено, что у больных ИБС с сопутствующей ХОБЛ только оригинальный бисопролол способен улучшить функциональное состояние эндотелия. Исходно у всех больных в исследовании Н.Ю. Григорьевой и соавт. имелись нарушения бронхиальной проходимости. Через 12 нед. у пациентов, принимавших оригинальный препарат, показатели ФВД не изменились, что обусловлено доказанной высокой кардиоселективностью (1:75) бисопролола. У обследованных, принимавших дженерический препарат, через 4 нед. лечения не отмечалось значимой динамики показателей ФВД, однако через 12 нед. зарегистрировано статистически значимое уменьшение показателей ФВД. Ухудшение бронхиальной проходимости при приеме дженерического бисопролола, вероятнее всего, обусловлено качеством его основной молекулы и находящихся в нем вспомогательных веществ, которые могли повлиять на бронхиальную проходимость. Таким образом, с целью предупреждения развития нарушений бронхиальной проходимости больным ИБС, имеющим сопутствующую ХОБЛ, следует назначать оригинальный бисопролол .
Данные проведенных исследований показали, что применение бисопролола не только уменьшает выраженность клинической симптоматики, но и существенно улучшает прогноз. У больных со стабильной стенокардией количество и продолжительность преходящих эпизодов ишемии могут быть значительно уменьшены, отмечается снижение летальности, заболеваемости ИБС и улучшение общего состояния больных. Бисопролол способствует повышению толерантности к физической нагрузке в большей степени, чем атенолол и метопролол, он вызывает значимое повышение физической нагрузки и дозозависимое действие на ее переносимость. Показано, что бисопролол в значительно большей степени, чем атенолол и метопролол, улучшает качество жизни больных и снижает тревожность, утомление. Очень важно, что бисопролол уменьшает сердечно-сосудистую летальность и риск развития фатального ИМ у больных высокого риска, подвергаемых кардиохирургическим вмешательствам .
Так, в двойном слепом исследовании L. van de Ven и соавт. продемонстрировали, что при стабильной стенокардии напряжения эффективность бисопролола в дозе 10 мг 1 р./сут значимо выше таковой изосорбида динитрата в дозе 20 мг 3 р./сут .
В многоцентровом контролируемом исследовании TIBBS (Total Ischemic Burden Bisoprolol Study) сравнивали влияние бисопролола (Конкора) и пролонгированного нифедипина на транзиторную ишемию миокарда у больных со стабильной стенокардией . В это исследование были включены 330 больных, перенесших не менее 3 эпизодов ишемии миокарда в течение 48 ч до рандомизации по данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы. Терапию бисопрололом (Конкором) получал 161 пациент, 169 - нифедипином замедленного высвобождения. Все больные в течение 10 сут получали плацебо, затем в течение 4 нед. - бисопролол в дозе 10 мг/сут или ретардированный нифедипин в дозе 20 мг 2 р./сут. В последующие 4 нед. пациенты получали удвоенные дозы тех же препаратов. По окончании исследования среднее число эпизодов ишемии миокарда было статистически значимо ниже в группе Конкора. Кроме того, в этой группе значимо сократилось число эпизодов ишемии в ранние утренние часы. Бисопролол был эффективнее нифедипина с пролонгированным высвобождением относительно продолжительности эпизодов ишемии (бисопролол - 68%, против нифедипина - 28%), тяжести ишемических атак (-70% на бисопрололе и -40% на нифедипине), числа ишемических эпизодов (-60% на бисопрололе против 29% на нифедипине). Немаловажен и тот факт, что в исследовании TIBBS отмечена прямая корреляция количества и продолжительности эпизодов ишемии миокарда с частотой летальных исходов, фатальных сердечно-сосудистых событий и операций реваскуляризации миокарда. Таким образом, Конкор, устраняя эпизоды ишемии миокарда, благоприятно влияет и на прогноз при стабильной стенокардии .
Другим немаловажным классом препаратов, применяемых в комплексной фармакотерапии ИБС, сегодня безусловно признают блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) или (по терминологии других источников) антагонисты кальция. Способность БМКК расслаблять гладкую мускулатуру стенок артерий мышечного типа, артериол и, таким образом, уменьшать общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) послужила основанием для широкого использования этих препаратов при АГ и ИБС. Блокаторы медленных кальциевых каналов обладают сосудорасширяющим действием, причем наиболее мощными вазодилататорами являются препараты из группы дигидропиридинов. При вазоспастической стенокардии (вариантная стенокардия, стенокардия Принцметала) для профилактики приступов применяются БМКК - производные дигидропиридина. Дигидропиридины в большей степени, чем другие БМКК, устраняют спазм коронарных артерий и поэтому являются препаратами выбора при вазоспастической стенокардии. Механизм антиангинального и гипотензивного действия обусловлен их способностью вызывать расширение периферических и коронарных артерий, следовательно, данные препараты могут рассматриваться как дополнение, а иногда и как альтернатива нитратам, обладающим также вазодилатирующим эффектом .
Следует избегать назначения короткодействующих производных дигидропиридина, т. к. они могут ухудшать симптоматику и прогноз жизни при ИБС. Мощная вазодилатация, вызываемая нифедипином, приводит к стимуляции симпатоадреналовой системы с развитием гиперкатехоламинемии, вызывающей тахикардию, покраснение лица, аритмогенный эффект. Кроме того, коронародилатация может вызвать синдром обкрадывания. Согласно современным рекомендациям, пациентам с ИБС следует назначать только пролонгированные дигидропиридиновые БМКК II и III поколения, применяемые 1 р./сут, особенно при сочетании ИБС и АГ . Препаратом первого выбора стоит считать амлодипин, имеющий достаточную доказательную базу в многоцентровых клинических исследованиях. Амлодипин вызывает расширение коронарных артерий крупного калибра, а также коронарных артериол, как интактных, так и ишемизированных участков миокарда. Это обеспечивает поступление кислорода к клеткам миокарда при спазмах коронарных артерий. Кроме того, расширяя периферические артериолы, амлодипин снижает ОПСС, рефлекторная тахикардия при этом, как правило, не развивается. Эффективность амлодипина у больных со стенокардией выше, чем дилтиазема .
Суммируя вышеописанное, можно отметить актуальность появления на российском фармацевтическом рынке сочетания наиболее широко используемого антагониста кальция (амлодипина) с наиболее широко используемым β-адреноблокатором (бисопрололом) в составе одной таблетки, назначаемой 1 р./сут - Конкор АМ (ООО «Такеда Фармасьютикалс»). Данная комбинация является рациональной гипотензивной и антиишемической. Взаимодополняющие эффекты за счет разных механизмов действия: амлодипин снижает центральное аортальное давление и периферическое сосудистое сопротивление, а бисопролол - ударный объем левого желудочка и секрецию ренина, что предотвращает вазоконстрикцию. Препараты ослабляют рефлекторные реакции, связанные с приемом другого компонента комбинации: бисопролол предотвращает негативный эффект рефлекторной активации СНС, вызванной приемом амлодипина, а амлодипин - рефлекторную вазоконстрикцию, вызванную действием бисопролола .
Также стоит отметить сходные фармакокинетические параметры двух препаратов: длительный период полувыведения, действие на протяжении 24 ч. Так, в исследовании R. Rana и соавт. у 801 пациента с впервые выявленной эссенциальной АГ 2 стадии в течение 4 нед. лечения Конкором АМ (5 мг бисопролола + 5 мг амлодипина) целевые значения АД (<140 и <90 мм рт. ст. для САД и ДАД соответственно) были достигнуты у 82,5% пациентов. Помимо предсказуемой гипотензивной эффективности комбинации было показано отчетливое снижение ЧСС на 10,4%. За 4 нед. терапии средняя ЧСС снизилась с исходного среднего 83,3 уд./ мин. до 74,6 уд./мин. При этом отмечена хорошая переносимость комбинации, низкая частота нежелательных лекарственных реакций. Исследователи отметили отличную или хорошую эффективность препарата у 91,4% пациентов, а 90,6% больных - отличную или хорошую его переносимость . Это важно, поскольку повышенная ЧСС является одним из значимых факторов риска сердечно-сосудистого заболевания. Обоснованием применимости комбинации бисопролола и амлодипина в лечении пациентов с ИБС можно считать: высокую эффективность и безопасность обоих препаратов, особенно при сочетании ИБС и АГ .
Таким образом, β-адреноблокаторы в мировой и российской медицинской практике сегодня широко применяются в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Они признаются препаратами первого ряда в большинстве международных и национальных рекомендаций для лечения ИБС и АГ. Бисопролол и другие высокоселективные БАБ без ВСА рекомендованы в качестве основной терапии всех форм ИБС, включая больных с острым коронарным синдромом и перенесших ОИМ. Препараты этой группы являются средствами первого выбора для лечения больных со стенокардией, особенно больных, перенесших ИМ, т. к. они приводят к доказанному уменьшению смертности и частоты повторного ИМ. Если монотерапия БАБ оказывается недостаточной, то к лечению добавляют нитраты либо антагонисты кальция из группы дигидропиридинов.
Комбинация бисопролол в сочетании с амлодипином (Конкор АМ) - рациональная гипотензивная комбинация, которая учитывая снижение ЧСС и нагрузки на миокард, может с успехом применяться в лечении ИБС, стабильной стенокардии, особенно в сочетании с АГ. Наличие 4 разнодозовых вариантов состава лекарственного препарата Конкор АМ (бисопролол/амлодипин 5 мг/5 мг, 5 мг/10 мг, 10 мг/5 мг, 10 мг/10 мг) определяет удобство для врача и пациента в подборе адекватной дозы комбинированного препарата. Бисопролол в сочетании с амлодипином (Конкор АМ) можно считать незаменимым препаратом в лечении ИБС, особенно при плохой переносимости нитратов.
Литература
